コーディネート処方の為の問診画面となります。
お客様のお口の状態や歯磨き習慣を分析し最適な歯磨き用品を処方できるよう
30項目ほどアンケートにご回答の程お願い致します。
約5~10分ほどで終わる内容となっております。

お名前 (必須)

オーダー番号（必須）

※※オンラインストアでの決済完了画面に表示された番号となります
　決済完了時メールにも同じ番号が記載されています

郵便番号 (必須)
半角数字

都道府県 (必須)

市区町村以降の住所 (必須)

メールアドレス (必須)

男性女性

年齢

当店の歯磨き用品コーディネートのご利用は初めてですか？
初めて初めてではない

お口のお写真を撮影していただいている場合こちらに添付をお願い致します。
（※各写真800KBまで　添付可能ファイルjpg/jpeg/pdf/pngこれより大きいファイルの場合や他にも画像がある場合、対応外のファイル形式や送信が出来なかった場合アンケートのみお答えいただき申し込み完了の自動送信メールに記載しておりますメールアドレスにて添付送信をお願い致します。
iphoneなどのスマートフォンの場合お写真をお選びいただく際に送信する画像のサイズを【実際のサイズ○○MB】【大○○KB】【中○○KB】【小○○KB】と選択できますので800KBを超えない一番近いサイズで添付をお願い致します。）

お口正面の写真
お口右側の写真
お口左側の写真
お口上顎の写真
お口下顎の写真
現在使用されている歯磨き用品のお写真（すべて並べてお撮り下さい）

※iphoneの場合ファイル形式がHEIC、HEIF,HEVC形式になっている場合があり送信できないことがあります。JPEG形式で保存するのはiPhoneの設定から変更できます。
設定＞カメラ＞フォーマットと選択し、デフォルトは高効率となっているので互換性優先を選択します。これで保存される画像はJPEG形式となります。

★普段の歯みがきについてのアンケート★

①現在ご使用の歯磨き用品を選んだ理由についてお聞かせ下さい。また、こだわりなどがあれば教えて下さい。
（例:歯ブラシのグリップ感が好き、歯磨き粉の成分が良い、その時の値段で買うため物は使う物はいつもバラバラなど）

現在ご使用の歯磨き用のお写真を添付されていない場合、こちらにご使用されている商品の名前をご記載下さい

②歯ブラシの毛の硬さはどれですか？とてもやわらかめやわらかめふつうかためとてもかため

③歯みがきをするのはいつですか？朝起きてすぐ朝食後昼食後夕食後就寝前

④一回の歯みがきにかけている時間は何分くらいですか？

⑤歯ブラシはどのように動かしていますか？
横磨き縦磨き円を描くようにぐるぐる

⑥歯ブラシを動かす際の振り幅を教えて下さい
1歯ずつを目安に動かしている2歯ずつを目安に動かしている3歯ずつを目安に動かしている4歯ずつを目安に動かしているそれ以上を目安に動かしている

⑦歯ブラシの持ち方を教えて下さいえんぴつ持ちグー持ち

⑧歯ブラシを持つ手はどちらですか？右手左手

⑨歯を磨く強さはどのくらいだと思いますか、またはどのくらいと言われたことがありますか？優しめ適度強い

⑩歯みがきをすると歯茎から血がでますか？よく出るたまに出る全く出ない

⑪自宅で歯みがきをする際の多いシチュエーションを教えて下さい
洗面所で歯を磨いているリビングで歯を磨いているお風呂で歯を磨いている何かをしながら歯を磨いている（本、新聞、パソコン、テレビ、料理など）鏡を見ながら歯を磨いている

⑫現在の日々の歯みがきを100点で評価すると何点くらいだと思いますか？

上記の点数になったのはなぜですか？

⑬歯ブラシ1本の使用期間はどのくらいですか？
１ヶ月未満１ヶ月前後2ヶ月前後3ヶ月以上

⑭歯ブラシ以外の補助用具は1日何回どのタイミングで使用していますか？

⑮フロスの好きなタイプについて教えて下さい
手に巻くタイプ手で持つタイプ（Y字やI字）どちらでも使える一度もフロスを使ったことがない

⑯ご使用の歯間ブラシのブラシ直径サイズについて教えてください
0.6mm~0.7mm~0.9mm~1.2mm~1.4mm~1.6mm~2.2mm~サイズがわからないすき間はあるけれど歯間ブラシを使ったことがない歯間ブラシが入るすき間が無い

★生活についてのアンケート★

⑰今歯科医院にはどのような内容で通われていますか？（例:虫歯治療、歯周病治療、矯正、メインテナンスなど）
通われていない方は以前行ったのはどのくらい前か、なぜ行ったのか教えて下さい

⑱これまでに歯科医院で歯磨き指導を受けたことはありますか？
はいいいえ

どのような内容でしたか？今実践は出来ていますか？

⑲喫煙をしていますか？はいいいえ

⑳一日に何回食事をしますか？（間食を含む）

㉑よく食べるもの、飲むものがあれば教えて下さい（例:コーヒー、紅茶、酢、炭酸、など）

㉒口臭が気になりますか？起床時に気になる日常的に気になるたまに気になる全く気にならない

㉓口が渇きやすいですか？はいいいえ

㉔知覚過敏（冷水、冷風、歯ブラシによる摩擦でしみる）の症状はありますか？はいいいえ
どのような時に特に感じますか？

㉕就寝時に歯ぎしりをしていると言われたことがありますか？はいいいえナイトガードをして寝ている

㉖嘔吐をしますか？よくするたまにするしない

㉗自費の被せ物がはいっていますか？インプラントジルコニアセラミックハイブリッドセラミックオールセラミックメタルボンドゴールド入れたけれど名前がわからない入れていない

㉘現在揺れている歯はありますか？あればどこの歯か教えて下さい（例:右上奥から２番目の歯）

㉙顎関節症（顎があまり開かない）の症状はありますか？はいいいえ

㉚手指機能不全（手や指先が動かしにくい）などはありますか？
はいいいえ

具体的にどのような症状かお聞かせ下さい

㉛アレルギーがあれば教えて下さい（牛乳アレルギーなど）

㉜よく飲むお薬はありますか？差しつけなければどのような理由でどの薬を飲んでいるか教えて下さい

★歯磨き用品コーディネートを行うにあたりご希望のスタイルをお教え下さい★

㉝歯みがきスタイル
時間をかけて丁寧な歯みがきが可能効率よく短時間で行いたい

㉞歯磨き用品の量
使用する歯磨き用品が今より増えても頑張れそうできるだけ今の歯磨き用品の数と同じで考えてほしいが必須の物があれば付け加えてもいい今の歯磨き用品の数と同じがいい

㉟コーディネートについて要望があればご記入ください（例:歯磨き粉はジェル状がいい、辛いのは苦手など）

㊱ お客様の現在の状況など参考にしてほしいことなどがあればご記入ください（妊娠中のつわりで歯磨きが思うようにできていない　など）

表示されている文字を半角英数で入力してください→

コーディネートから発送まで営業日7日前後の期間がかかります
※スパムメール防止のためこちらにチェックを付けないと送信が出来ません。
※また上記のアンケートのご入力やチェックの付け忘れにご注意下さい。抜けている箇所がある場合送信完了画面に移行せず抜けている箇所に赤字で訂正が入ります。

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